2011年5月30日 星期一

惱人的乳房鈣化點

「醫師,乳房攝影報告上說我有鈣化,到底是什麼意思?會不會得乳癌?」我的門診常有因乳房鈣化點前來求診的病人,大家對於鈣化點究竟是什麼往往一知半解,也因此心生恐慌,其實,乳房鈣化點大多是良性的,少部分是惡性,但若出現出現微小鈣化點時,也不可置之不理,應諮詢專業的醫師判斷是否需進一步檢查,甚至做病理切片。

2011年5月24日 星期二

乳癌治療像讀研究所

在我的門診常會遇到許多剛被診斷為乳癌的新患者,她們對診斷結果的反應不一,有的人是嚎啕大哭,有的人掩飾住內心的害怕強作鎮靜,有的人則選擇相信先進的醫學,把自己交給醫生。我對乳癌患者即將面對的歷程總是十分心疼,但作為醫師的職責之一,除了進行專業的治療外,其實也負擔了心理建設的任務。

我常會以唸研究所做比喻,用淺顯易懂的方式跟病人解說整個可能的治療過程。像念研究所一樣,乳癌的治療也要修很多不同的課程,包括手術、化療、放療、荷爾蒙治療等。此外,正如上課有不懂的地方會向教授請教,教授會根據大家程度或需求調整上課進度;在治療時遇到疑惑或問題也要時時與醫師討論,醫師會持續監控治療進度,隨治療反應及效果調整用藥及療程。念研究所不是一件輕鬆的事,但只要認真努力,熬過這段時間就可畢業了;乳癌治療時,若能憑著意志力及必勝的決心,把療程撐過去,並定期檢查追蹤、調養身體,一樣可以完成治療,順利「畢業」。



乳癌的治療方法大致可分為局部或全身性兩大主要科目:

1. 局部治療:是用來移除、消滅或控制特定部位的癌細胞。包括:手術和放射線治療。
2. 全身性治療:是用來消滅或控制身體任何地方的癌細胞。包括:化學治療、荷爾蒙治療、標靶療法等。



選修課程一:手術治療

常見的方法如下:一般腫瘤在5公分以內會先以局部的手術治療為優先。

(1)乳房根除術(Radical Mastectomy)。切除的範圍包括:乳房、胸部肌肉、所有的腋下淋巴結(共有5區),及部份脂肪、皮膚。多年前這種手術方式被視為婦女乳癌治療的標準,但現在已經很少使用了。

優點:腫瘤可完全被切除。

缺點:會留下很長的疤痕,胸部也會凹陷,可能導致淋巴水腫、手臂無力、痲痹、疼痛、肩膀活動受限制等。

(2)改良式乳房根除術:是將乳房及腋下淋巴結切除,保留胸大肌,可增加美觀,及於未來做乳房重建,適用於無遠端器官轉移者。

優點:維持胸部肌肉及手臂肌肉的張力,手臂腫脹的情形較施行乳房根除術輕微。

缺點:乳房被切除,且某些病人可能產生手臂腫脹的情況。

(3)單純性全乳房切除手術:是用外科手術切除全部乳房的方法,適用於乳房腺管原位癌之患者,手術不包含腋下淋巴結切除。

(4)乳房保留手術:是僅移除腫瘤而非整個乳房的手術,亦會將腋下淋巴結去除,供病理檢查有無轉移。通常會在術後進行放射線治療以消滅任何仍殘留在乳房的癌細胞。

優點:大部分的乳房可被保留下來,肌肉張力及手臂腫脹的情形能降到最低。

缺點:如果為中、小型乳房,則此手術將改變乳房的形狀,若有切除腋下淋巴結者亦可能導致手臂腫脹。

選修課程二:放射線治療

是使用高能量的放射線去破壞或停止癌細胞生長,通常用於腫瘤過大擔心手術後有殘留的癌症細胞會擴散出去者,或用之於乳房保留手術,增加局部控制。一般在手術後會接受5-6週,每週5天的放射線治療,可減少局部復發的機會。

選修課程三:化學治療

是一種全身性的治療,藥物會進入血液循環並流經全身,殺死癌細胞,通常會合併多種化學藥物,約三周為一療程。一般來說身體會因為注射的藥物不同、有不同程度的不適感;需要暫時的休息一至三天後仍然可以正常生活及上班。

選修課程四:荷爾蒙治療:是藉著荷爾蒙藥物抑制乳癌的生長,此種方法適用於荷爾蒙接受體呈陽性者,方法包括卵巢切除,或口服荷爾蒙的藥物,Tamoxifen是最常被使用的藥物,其副作用低,需服用五年或五年以上。



影響課程選擇之因素:

治療方式的選擇是經多方考量而定,最重要的是腫瘤的期別(腫瘤的大小及是否淋巴侵犯),其他包括年齡、月經狀況、一般身體狀況、腫瘤位置、乳房大小等,腫瘤細胞的病理特性也會考慮在內,醫師會依病患的情況選擇最佳的治療。在決定治療方式時,建議可以將問題事先列出來以便詢問醫師,例如:各種治療的利弊、成功率多少?治療所需花費多少?外觀會受到何種影響?日常生活需要做哪些改變?是否要做乳房重建等。



以期別來分,各個分期大致上的治療方法如下:

原位癌:局部腫塊切除並合併放射線治療,或單純性乳房切除手術為主,並不作腋下淋巴腺之擴清。

第I/II期乳癌:通常接受乳房保留手術及放射線治療或行乳房全切除手術,某些病人則需接受術後輔助性化學治療或荷爾蒙治療,以預防乳癌的復發。

第III期乳癌:需全面性治療,手術、放射線治療、化學治療、荷爾蒙治療互相配合,如腫瘤過大,手術不易者,可先行化學治療,以使腫瘤之體積縮小後再行手術,手術後宜合併輔助性化學治療。

第IV期乳癌:屬於轉移性癌,宜接受化學治療或荷爾蒙治療來縮小腫瘤或破壞癌細胞,必要時得合併放射線的局部治療。



課程中可能遇到的困難:

正如修課過程中可能遇到一定難題,乳癌治療也可能有一些讓人不適的副作用,醫護人員會提供對應方法,讓問題降到最低點。

手術療法:

乳房切除後,最常見的問題是體重突然減輕,可能有平衡感喪失的感覺,頸部及背部不適感等,而乳房切除處可能有緊繃感,或有暫時性的肌肉強度降低及活動受限,可經由復健運動而恢復機能,此外淋巴結切除會造成腋下淋巴循環受阻,而導致患側上肢腫脹。

放射線治療:

較易疲倦,照射區的皮膚會變紅、乾燥、敏感和發癢。最好穿寬鬆的棉質衣服,並做好皮膚照護,當治療結束後這些副作用就會逐漸恢復。

化學治療:

副作用取決於藥物之種類及劑量,每個人對藥物的反應也不一定一樣。主要有食慾減低、噁心、嘔吐、掉頭髮、腹瀉、口腔炎及白血球、血小板、紅血球降低而導致感染、出血或貧血等。

荷爾蒙治療:

可能有臉潮紅、陰道出現分泌物或出血、搔癢等症狀。



課後複習鞏固知識:

上完課後需要複習以鞏固知識,乳癌治療後也一樣需要復健與定期追蹤檢查以鞏固療效。

復健在乳癌治療中佔很重要的一部份,可幫助病患回復到她們以前正常的生活狀態。例如手術後的運動可促進上臂及肩膀正常的活動及強度之回復,同時可以降低頸部及背部的疼痛及僵硬。

此外,定期的追蹤檢查、密切觀察癌症有無復發非常重要。定期檢查包括胸部、腋下及頸部的檢查,完整的身體檢查和乳房影像學檢查等。視病人病況,有時會做血液、胸部X光,骨骼掃描和其他檢查。接受化學治療或荷爾蒙治療之婦女則須做進一步檢驗和每年做骨盆檢查。



另一門必修的EQ學分:



當被診斷為乳癌時,病患、家屬和朋友都可能會有情緒上的反應,我就常遇到處於抗拒期的病患,無法接受自己罹癌的事實,到處亂投醫,或乾脆放棄治療,因此,情緒上的調適非常重要。我都會鼓勵病患,現在醫學非常進步,不需要感到絕望或憂鬱,動了手術之後,可通過乳房的重建盡量保持外觀,化療掉了的頭髮,之後也會再長出來。保持樂觀的心情,是戰勝病魔的不二法門。



除此之外,也可參與一些乳癌支持團體的活動,在支持團體中分享乳癌之經驗及所面對的衝擊,可使病患們更容易找到力量來對抗乳癌所引起的改變。很多機構也有提供特別的課程給乳癌患者,不僅提供相關資訊,更給予治療前、後的心理支持。



說了這麼多,還是要藉此比喻呼籲新患者做好心理準備,把整個治療過程當作自己正在修研究所的學位,認真地修好每一堂課,只要熬過最艱難的這段時期,順利畢業,等待著您的就是嶄新的人生!

2011年5月21日 星期六

乳房專用型磁振造影有助於避免篩檢期間癌

最近有幸拜讀了本人學長--中華民國醫用超音波學會理事長陳訓徹醫師發表在聯合報的文章,深有感觸,故在此呼應陳醫師之精闢見解。

陳醫師指出:“乳房攝影最大好處是可看到鈣化點,而鈣化點又是早期(零期)乳癌的重要表現。對於某些生長較快、沒有鈣化點的腫瘤,在豐滿緻密乳腺或年輕女性身上,無法偵測出來,因此就有所謂的「篩檢期間癌」。”

篩檢期間癌指的是在得到正常的乳房攝影篩檢結果後,於下一次定期篩檢之前,也就是兩次篩檢期間被偵測出來的乳癌。包含了以下兩種情況:(一) 遺漏性篩檢期間癌 (missed interval cancers):指篩檢時就存在、但因技術性或判讀因素而未被偵測出的乳癌。大多由於病灶在乳房攝影上的表徵判讀有困難。(二) 真實性篩檢期間癌(true interval cancers):指篩檢時無法經乳房攝影偵測出來的乳癌。可能因病灶在篩檢時並未表現出來,或篩檢時已存在,但因以下幾種原因而無法被偵測:1. 乳小葉相關的病變2. 沒有微小鈣化3. 乳房組織較緻密4. 成長速度較快的新腫瘤。真實性篩檢期間癌約占所有篩檢期間癌的65%–75%。許多研究皆指出,一般來說,篩檢期間癌可能較篩檢時發現的乳癌更大,惡性程度較高,生長較快而預後差,且較可能波及淋巴。

在加拿大一項長達9年(1994年1月1日至2002年12月31日)的計畫中(發表於JNatl Cancer Inst 2011;103:1–9),研究人員調查了431,480位參與乳房攝影篩檢的50歲以上婦女後發現:篩檢期間癌通常被發現時已較晚期,病理上惡性程度也較高。尤其是真實性篩檢期間癌通常預後較不好,多為雌激素及黃體素受體陰性,且多為非乳腺管癌。研究結果也建議,應採取敏感度更高的篩檢儀器來偵測篩檢期間癌,並於乳房攝影外,結合更多不同儀器及篩檢方式,進行快速成長型腫瘤的早期偵測。

上述研究正好呼應了陳訓徹醫師之論點:“台灣乳癌好發年齡介於45至55歲,發生率約為千分之一點五,在此年齡層乳腺緻密,若乳癌組織沒有鈣化點,乳房攝影不易察覺,仍須借助於其他檢查,如超音波或核磁共振。參加乳房攝影篩檢時也可諮詢篩檢單位,是否因乳腺較緻密而使敏感度下降,若是,應尋求其他篩檢方法。”

陳醫師也建議大家:“如何做個聰明的受檢者?首先要「知己」,了解乳癌危險因子,如家族史、月經史、服藥史、手術史,搭配年齡、乳房大小、緻密與否,選擇篩檢工具;至於「知彼」,則是了解各種工具優劣,充分與醫師溝通,並慎選核可的醫院。”

我十分贊同陳醫師的看法,在了解了自身的乳癌危險因子後,屬於高危險群或以乳房攝影檢查效果有限之女性,建議配合其他檢查方式,如超音波或乳房專用磁振造影(也就是乳房核磁共振或乳房MRI),以減少篩檢期間癌發生的可能。尤其是敏感度較高的乳房專用磁振造影,更是杜絕篩檢期間癌的一大利器。雖然陳醫師提到“核磁共振敏感度高但較昂貴,且後續切片非每家醫院皆可進行,因此不能全面推廣。”但對高危險群的女性來說,這樣的投資還是可以考慮的,至少可以‘知己’,全面了解自己的乳房健康狀況,減少未知導致的焦慮。

乳房專用型磁振造影已改進了全身型磁振造影假陽性較高,及對小腫瘤鈣化點偵測不夠敏感的問題,它的掃描焦點集中於乳房,可同時掃描雙側乳房、胸壁及腋下淋巴組織,且解析度更高,還可進行功能性判讀,對腫瘤行為進行分析,因此,其對乳癌偵測的敏感度(Sensitivity)較全身型磁振造影、乳房超音波及乳房X光攝影更為優異,且掃描過程無輻射、無擠壓、掃描時間短、判讀準確度(Specificity)更是大幅改進。目前全台已有數間醫院設有乳房專用型磁振造影系統,除檢查外更可做磁振造影導引的定位及切片,且願意增設此項設備的全方位乳房中心也有逐漸增多的趨勢,相信可為高危險群婦女解決篩檢期間癌的困擾!



參考資料:

․ 中華民國醫用超音波學會理事長 陳訓徹醫師:乳癌篩檢 乳房攝影找出鈣化點。文章出處:聯合報2011.02.15刊登

․ Kirshet al.. Tumor Characteristics Associated With Mammographic Detection of BreastCancer in the Ontario Breast Screening Program. J Natl Cancer Inst 2011;103:1–9

術前就要讓腫瘤無所遁形

《乳房磁振造影適應症之術前評估篇》

L女士,46歲,一個月前摸到左乳有硬塊,在門診做過了乳房X光攝影及超音波檢查,發現左乳有一顆腫瘤,經切片證實為惡性,而右乳的影像並未發現異常。正好我服務的乳房健康管理中心有一研究計畫,可讓剛診斷為乳癌之患者於術前做一次乳房專用型磁振造影檢查,L女士表示願意參與此研究案,故前來做了進一步的乳房專用型磁振造影檢查。經檢查後發現,除了原本左乳的主要病灶外(大小為2.78*1.59*1.92),右乳又發現了兩顆較小的腫瘤。此結果也提供給將替L女士動手術的醫師參考,作為手術計畫的依據。醫師除了針對左邊乳房進行部分切除外,也手術取出了右乳的兩個病灶,發現其中一個為良性的纖維腺瘤,而另一個竟是侵犯性乳小葉癌!

以下圖片為L女士乳房專用型磁振造影的影像




圖一:左乳的侵犯性乳管癌病灶




圖二:右乳新發現的病灶,切片證實為良性纖維腺瘤




圖三:右乳新發現的病灶,切片證實為侵犯性乳小葉癌




圖四:雙乳病灶透視圖,並可見左乳腋下淋巴腫大



侵犯性乳小葉癌指的是起源於乳腺小葉、並已突破小葉壁開始侵襲乳腺組織的惡性腫瘤,它是除了侵犯性乳管癌之外第二常見的乳癌類型,約占侵犯性乳癌的10%。下圖為侵犯性乳小葉癌的發生部位示意圖。




侵犯性小葉癌可能不會引起任何症狀表現,且由於它的腫瘤細胞常以線狀模式向周圍結締組織中擴散生長,而不是形成腫塊,因此以乳房X光攝影做篩檢時常不易發現。在此案例中,L女士的乳房X光攝影結果並未發現右乳小葉的異常腫塊,再加上報告顯示L女士為緻密型乳房,更減低了乳房X光攝影的敏感度。臨床上常可發現因保乳手術未切除乾淨、或術前有隱匿的乳癌未被發現,導致乳癌復發,必須重複動手術的案例,在現今乳癌發生率節節高升之時,L女士的故事不但提醒了我們術前檢查評估的重要性,也反映出採用敏感度較高的儀器來做篩檢,對擁有緻密乳房的女性或較難診斷的乳癌類型來說更形重要!

2011年5月20日 星期五

隆乳女性得了罕見的乳房惡性葉狀瘤

《乳房磁振造影適應症之—隆乳者篩檢、顯示病灶特點》

一名46歲的隆乳婦女經由整形外科醫師的介紹前來我的門診就診。在超音波無法確診、又因隆乳不適合做需要擠壓的乳房X光攝影情況下,醫師建議她進行乳房專用型磁振造影的檢查,赫然發現有一8公分大的罕見惡性葉狀瘤!

該名婦女於15年前動過矽膠袋隆乳手術,2年前摸到右乳有一小腫塊,由於不痛不癢,加上曾隆乳,不太確定自己摸到的究竟是腫塊或僅是由於隆乳造成,所以一直拖延,僅做了一些中醫療法。近來由於腫塊迅速增大,且乳房腫脹疼痛,懷疑是矽膠袋破裂滲漏,故至整形外科醫師處諮詢。整外醫師為她做了超音波檢查無法確診,遂將其轉診至我的門診,我建議她立即進行乳房專用型磁振造影檢查,結果發現有一8.19*4.57*8.31cm3大小的腫瘤,根據乳房專用型磁振造影的3-D影像,我認為這很可能是葉狀瘤,再加上其血流動態分析,高度懷疑為惡性!經病理切片證實果然為罕見的惡性葉狀瘤!因腫瘤較大,經評估後取出了植入物並進行乳房切除。



圖一:右乳葉狀瘤分布相當廣泛,且有血管增生之惡性腫瘤跡象




圖二:圖中標示出的部分為矽膠袋




圖三:左下格的血流分析圖顯示出了此腫瘤的惡性特徵


葉狀瘤(Phyllodes tumor)是一種較為罕見的乳房腫瘤,在乳房惡性腫瘤的比例小於百分之一,好發於四十歲以上停經前婦女。通常以一堅硬、邊緣平滑、表面有些凹凸不平的乳房腫塊呈現,皮膚可能呈現紅色甚或溫度略高於他處。葉狀瘤分為良性、邊緣型(borderline),以及惡性三種。大部分的葉狀瘤屬於良性,但若不儘早處理,可能會持續變大並增加惡性的機率,同時,局部復發後轉為惡性的可能性也會增高。葉狀瘤與纖維腺瘤(fibroadenoma)相似性高,在影像上容易彼此混淆,且在40 %的案例中是與纖維腺瘤同時存在的,然而其細胞密度較高並較活躍,生長速度較快,好發年齡也較纖維腺瘤高出約15 歲。在乳房攝影或是乳房超音波下都無法清楚地區別纖維腺瘤或葉狀瘤,也無法判斷究竟是否為良性或惡性。有研究顯示,乳房磁振造影較乳房攝影及乳房超音波更能提供葉狀瘤準確的影像判讀,當葉狀瘤很貼近胸壁時,乳房磁振造影的影像也較另兩種尤佳,可協助外科醫師進行手術前的計畫。


本案例中的病人由於曾隆乳,在乳房超音波底下,乳房內植入的矽膠袋會使病變組織之判讀更顯困難。而乳房專用型磁振造影擁有針對植入物的掃描序列,能將植入物的干擾降到最低,清楚辨別出乳腺組織與植入物的差別,確定病灶的立體位置及範圍,同時更進行了功能性的血流分析,判斷病灶的良惡程度,協助臨床醫師擬訂下一步治療措施。在本案例中,醫師便是在乳房專用型磁振造影的協助下,為這個得了罕見惡性葉狀瘤又有隆乳的病人進行了完整的術前評估,並制訂了周密安全的手術計畫。

2011年5月16日 星期一

文章轉載翻譯----該重新思考您的乳房篩檢策略了嗎?



婦女朋友們應該都知道每年須做一次乳癌篩檢,但您可能不知道不同的篩檢儀器間有何差異,這衍生出了很重要的一個問題:怎樣的篩檢方式才能符合您的需求?


乳癌篩檢指的是無症狀婦女所做的乳房檢查,目的是要達到乳癌的早期診斷,而早期偵測正是成功的乳癌治療及病人復原之關鍵!


美國癌症協會建議40歲以上的美國婦女都應每年做一次乳房X光攝影檢查。然而,美國Wellness Lubbock乳房中心醫務主任周瑞蓮醫師(Dr. Lillian Chou)也提出,這個建議其實並非每個人都適用!

周醫師說:“了解乳房X光攝影對高危險群婦女來說是否有效十分重要,例如有乳癌家族史、乳房組織緻密、或有許多纖維囊腫等。”“對許多病人來說,該是時候重新思考自身的乳癌篩檢策略了!不必要的重複檢查可能會降低診斷的準確度,導致假陰性或假陽性結果的發生,甚至會做不必要的侵入性手術。”






乳房X光攝影

目前乳癌篩檢的標準工具就是乳房X光攝影,周醫師說:“我們會比較每年乳房X光攝影影像的密度變化,並尋找是否有微小鈣化的蹤跡。”



然而,乳房X光攝影也有一定的限制:

1. 腫瘤必須大到足以在X光底下顯現,微小腫瘤可能會被忽略,尤其是生長較為緩慢的類型(在比較每年的影像時不易看出其變化)。

2. 若乳房組織緻密,乳房X光攝影便較難進行判讀,周醫師說,她常告訴病人“判讀的困難度就相當於在雲霧瀰漫的天空中試圖找出一朵雲!當乳房密度越高,則乳房X光攝影的準確度就越低。”

3. 若病人的乳房中有疤痕組織,或是有纖維囊腫性變化,則乳房組織的結構就會包含‘雜訊’,使得區分良性及惡性結構更添難度。



乳房超音波

超音波是一種非侵入性的檢查,原理為運用高頻率的聲波反射來顯現出乳房內部的組織。乳房超音波常用來區分乳房X光攝影上發現的病灶之特性,超音波可協助判斷異常的腫塊是實心的(可能是良性腫塊或惡性腫瘤)或充滿液體(例如良性的囊腫)。



乳房超音波也有其限制:

“小於5mm的腫瘤或是位於乳房較深處的腫瘤不容易被發現。”周醫師解釋說:“還有一種情形就是如果目標病灶與鄰近的健康組織間無清楚的邊界,超音波底下可能就看不到。”



周醫師又說:“乳房X光攝影對於乳癌偵測敏感度約50%;超音波敏感度也約為50%。若兩種檢查皆做的話,敏感度也只能提高至75%”“而Aurora公司的乳房專用型磁振造影,敏感度卻可達到95%以上”



Aurora乳房專用型磁振造影

Aurora乳房專用型磁振造影提供高解析度的影像,它的敏感度非常高,即使在緻密乳房中也能找出腫瘤位置,並具有很高的特異性,可區分出腫瘤特性以做鑑別診斷。Aurora乳房專用型磁振造影更提供了雙乳同步的3-D立體影像,連胸壁及雙側腋下淋巴也不會遺漏。

周醫師說“有數種方式皆能分辨出哪些人是屬於高危險群,但是乳房磁振造影卻能解答病人的疑慮,得出是否有乳癌的結論。”“對自身乳癌風險有疑慮的病人,應立即諮詢乳房中心的專業醫師,至於是否適合做乳房磁振造影尚有幾個灰色地帶,當我們逐漸發現傳統影像工具(乳房X光攝影、乳房超音波)之限制時,乳房磁振造影的使用勢必將更趨廣泛。”



-----轉載翻譯節錄自2011.03.14的B&I story (美國)

2011年5月13日 星期五

4旬婦手術前輔助性化療 保住乳房

一名43歲的吳姓婦女因左乳疼痛前來童綜合醫院檢查,發現罹患乳癌,由於腫瘤較大的緣故,一般外科主治醫師于家珩建議患者接受「手術前輔助性化療」,腫瘤縮小後再進行手術,成功的幫助患者保住乳房。

該院一般外科主治醫師于家珩說,患者因左乳疼痛來醫院就診,安排了乳房X光攝影及超音波檢查後,高度懷疑為乳癌,安排至乳房磁振造影室,由黃柏榮醫師進一步做乳房專用磁振造影以全面評估病情。檢查結果發現一個3.85x6.71x7.48公分大的腫瘤,經病理切片證實為「侵犯性乳癌」。經評估後,認為腫瘤較大若手術則必須切除乳房,因此手術前先使用化學治療,等腫瘤縮小後再進行乳房保留手術,以維持乳房的外觀。

患者接受手術前輔助性化療後,以乳房專用磁振造影掃描追蹤,發現腫瘤由原本的3.85x6.71x7.48公分,已縮小至0.42x0.62x0.56公分,因而由于家珩醫師幫患者手術,並藉以乳房專用磁振造影掃瞄的磁振造影導引鋼針定位系統切除腫瘤,成功的幫助患者保住乳房,病理學檢查發現原本為「侵犯性乳癌」,手術前病理報告僅存「乳房原位癌」,往後只須定期的追蹤。

于家珩醫師表示,「手術前輔助性化療」是給病患一個保存乳房的機會,但在化療期間須監控,評估腫瘤對於化療的反應,同時確認腫瘤接受化療後殘餘的範圍及大小,因此以「乳房專用磁振造影」高階影像儀器來評估腫瘤縮小的程度。

黃柏榮醫師表示,乳房專用磁振造影掃描具有3-D立體影像,一次掃描即可同時透視雙側乳房、胸壁及腋下淋巴,完整評估腫瘤的範圍及大小;其電腦輔助偵測功能更可對腫瘤進行功能性分析,使醫師更清楚地了解病情,以進行下一步治療;另以磁振造影導引鋼針定位系統精準的追蹤腫瘤情形,輔助醫師手術的進行。

在乳癌的治療中,「手術前輔助性化療」是目前的新趨勢,在手術前施予的化學治療,目的在手術前縮小腫瘤以保有大部份乳房組織,但不容許患者在接受「術前輔助性化療」期間病情惡化;此外,有些病患對化療的反應非常好,很難找到腫瘤的痕跡,會造成進行主要治療的困擾,所以藉助「乳房專用磁振造影儀」了解腫瘤的蹤跡,以獲得良好的治療。

2011年5月11日 星期三

Are You Dense? 您是屬於緻密乳房嗎?

乳房緻密度”是近來國際間對於乳癌篩檢的熱門話題,評估乳房組織的緻密度有助於建立個人化的乳房健康管理機制及建議其衍生的乳癌篩檢要領。

乳房密度指的是纖維腺體組織在乳房內佔的相對值,可被基因、荷爾蒙、環境等多種因素影響。根據研究,婦女乳房密度>50%者罹患乳癌的機率為乳房密度<25%的3~5倍,因此乳房密度在乳癌的早期發現與治療上扮演了極重要的角色。

乳房密度可因多種因素而改變,例如年齡、身體質量指數(BMI)、孕育第一胎的年齡、荷爾蒙替代療法的使用等。BI-RADS (American College of Radiology Breast Imaging Reporting andData System)是最常被用來做乳房密度評估及報告的分級制度,可分為四大類:

(1) 完全是脂肪(entirely fat)

(2) 纖維腺體密度分散 (scatteredfibroglandular densities)

(3) 不均勻性緻密(heterogeneously dense)

(4) 非常緻密(extremely dense)

這些分類可作為醫師的臨床指導參考,並進一步協助女性朋友了解自我的乳房狀況,醫師也會根據密度評估結果提出回診時程及篩檢工具建議。

在美國,醫學界及民間團體已開始積極呼籲大家提高對乳房緻密度的重視,有多個州皆準備立法,確保婦女們在乳房篩檢報告上能獲得關於自身乳房緻密度之訊息。

到底乳房緻密度對於早期乳癌的篩檢有何影響呢?使用乳房X光攝影做乳癌篩檢時,緻密的乳腺組織可能因擠壓造成組織重疊,導致檢查敏感度降低,也可能因此導致早期的小腫瘤不易被發現。

美國就成立了一個叫 “ARE YOU DENSE”的公益團體,發起人是一位因乳房太過緻密而被誤診的女博士,她定期都有做乳房X光攝影篩檢,然而乳癌被發現時卻已是第三期!有鑒於此,她也積極倡導對乳房密度的重視,並呼籲擁有緻密乳房的女性在乳房X光攝影之外,應採取第二、甚至第三種的檢查工具(例如:超音波或磁振造影)來做篩檢。

由於評估乳房密度的改變可做為乳癌高危險群婦女健康管理的指標,也可做為是否適合施行荷爾蒙替代療法或預防性化療的參考依據,因此建議女性朋友可先至門診請醫師評估自己的乳房密度。但到底該如何評估乳房密度呢?若使用乳房攝影做乳房密度的評估,可能會有因擠壓造成組織重疊的問題,由於擠壓程度不同、體位的差異及定標的不同,易導致每次測量結果相異。因此,近年來磁振造影逐漸發展成為評估乳房密度與乳癌風險關聯的可靠影像技術。尤其是乳房專用型磁振造影的問市,提供了3-D乳房影像,並可在不造成組織重疊下清楚對比纖維腺體及脂肪組織。

台灣婦女的乳房組織普遍較歐美婦女更加緻密,因此,筆者也希望建議政府衛生部門在制定乳癌篩檢政策時,能將乳房密度及其相應的乳癌風險列入考慮,以乳房專用型磁振造影先行評估乳房密度及風險,再依據風險係數的不同,劃分出高危險群,並針對高危險群進行更進一步檢查及健康管理。由於乳癌是台灣婦女最常見的癌症之一,若能早期發現,不但可提高預後,也可將治療對病患生理與心理的傷害降到最低,因此呼籲大家在了解乳房密度對乳癌篩檢的重要性後,能積極與醫師配合,建立最適合自己的健康管理規劃。

2011年5月10日 星期二

善用乳房專用型磁振造影 避免乳癌術後殘餘癌

案例一:
Y女士,58歲,先前在某大醫院做過0.6cm大小的右乳侵犯性乳管癌切除性切片手術。術後至我服務的醫院做超音波檢查,外科醫師懷疑之前的手術清除得不是很乾淨,似乎仍有殘餘癌,範圍在1.66x1.40x1.33 cm3左右,但因影像不是很明確,醫師便將建議她進一步做乳房專用型磁振造影檢查,以看清殘餘癌範圍。磁振造影影像顯示: 以前次手術病灶為中心之殘餘癌範圍為2.96x4.45x3.14 cm3,除此之外,另發現一BIRADS 4及三個BIRADS 3b的病灶,需要進行病理確診及追蹤,並可見右腋下有淋巴結腫大的現象。

病灶一



病灶二



案例二:

U女士,50歲,在某院做了右乳侵犯性乳管癌的手術,術後病理報告顯示positive margin (+),表示附近組織仍有殘餘的癌細胞。由於她不想再因手術切除不乾淨而多挨一刀,加上仍希望保存乳房,經人介紹至我服務的乳房中心進行乳房專用型磁振造影的全面檢查,以更了解整個範圍。磁振造影影像發現了兩處殘餘病灶,經外科醫師慎重地評估其病情後,成功地施行了保乳手術。





病灶一



病灶二


以上的兩個案例,由於做第一次手術前未得到良好影像學的支持,導致殘餘癌的發生,以至於術後還必須再開第二次刀,讓病人受到了許多不必要的痛苦及折磨。在乳房專用型磁振造影的清晰3-D影像下,除了讓殘餘癌清楚現形,更發現了原先超音波及乳房X光攝影未見到的隱匿癌,若是這兩位病人未在第二次術前進行乳房專用型磁振造影,恐怕還得動第三次刀,並免不掉乳房全切的命運。

乳房專用型磁振造影與乳房超音波及乳房X光攝影不同的地方就在於它能做功能性分析。我常向病人做比喻:長得像壞人的人不一定就是壞人,像好人的也不一定就是好人,是好人還壞人要視他的內心及行為而定。就好比乳房超音波及乳房X光攝影大多是以形態學的不同區分腫瘤的良惡,而乳房專用型磁振造影則是在形態學之外,更加入功能性分析其血流的變化,直搗腫瘤的行為核心!此外,乳房專用型磁振造影的影像是3-D立體的,還可透過不同的影像處理方式多方面地檢視,也因此可對腫瘤範圍及與鄰近組織的關係有更全面的了解。

許多乳癌的復發,其實是由於手術時未將腫瘤組織清除乾淨,或是有隱匿的小腫瘤在術前未被發現。若是能在術前即以乳房專用型磁振造影進行全方位的評估,相信能減少殘餘癌的發生,也降低復發的風險,讓罹癌的婦女免於多次的折磨,實為保乳手術術前評估的最佳利器!